殉職張耀升許志傑裁定死於不幸

綜合多日的證供，在火警發生後，時任時昌區域經理黃家晉於大火首日最先發現火警，但因上司呂國榮及老闆時景恒就報警與否的指令有異，擾攘近半小時始由大廈保安報警。事發單位多達301間迷你倉，採用傳熱力強的金屬鐵板間開，內有「魚骨式掘頭巷」，部分走廊闊度不符合走火通道要求，間隔複雜如「迷宮」。而時昌並無針對處理火警的機制，員工入職時亦沒有接受使用滅火器材的訓練。另消防事後調查發現，有租客在迷你倉內擺放易燃物體，職員則指無權檢查，單位內的消防設備亦日久失修。

至消防在案後當日早上11時到場後，火勢已急劇蔓延，同日中午12時許升至三級火。隸屬坍塌搜救專隊的張耀升當天下午被調派至現場增援，但在晚上七時左右入場救火期間，於單位內的走廊與拍檔尹建偉失散。消防先後派出10支搜救隊才成功把張抬離火場，此時張已失聯近一小時，被救出時不省人事，送院後證實不治，終年30歲。事後消防處的調查報告揭露，張入場救火前無交出個人識別卡，以致未能啟動個人監測儀，而且他配備舊款的模擬制式對講機不設「緊急求救掣」，與其他煙帽隊所持的數碼式對講機不能互通。

到火警發生第入第三天，並已升為四級火已經兩日的6月23日，另一名死者、消防隊目許志傑與隊友等共四人在當晚6時42分入場爆倉滅火，期間發現許呼吸器剩餘的氣樽存量降至全隊最低。期間小隊隊長未能用對講機呼叫隊員但不果，無奈獨自撤出，之後三隊員由另一隊伍尋回，但最終只有二人成功逃出；失去意識的許則由五名消防員抬出，但數分鐘後失去呼吸脈博，送院搶救無效，終年37歲。

消防處在研訊中被指訓練多方面不足，包括在張耀升失蹤時，即使消防已立刻展開搜救行動，卻未有即時宣布啟動俗稱「MayDay」的搜救程序。張耀升隸屬的坍塌搜救隊專責爆破，一般較少接受救火訓練，事發前六年都無被調派入火場救火；處方事發至今將近六年，仍無就複雜間隔的火場提供相應訓練；負責許志傑的入口指揮官陳依力事發前不曾參與四級火警；時任助理處長李亮明加入消防逾30年均未親自啟動過「MayDay」等等。

案發於2016年6月21日，牛頭角道淘大工業村第一座三樓時昌迷你倉起火，30歲高級消防隊長張耀升及37歲消防隊目許志傑撲火期間昏迷，送院後相繼離世。兩人獲特區政府追授金英勇勳章，肯定他們捨己救人的英勇表現。